[RT 豆 ✑ 那些Paper]：NIV on上後的眉角
NIV(Non-Invasive Ventilation)，非侵襲性正壓呼吸器，有人也會稱他NIPPV(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation)。NIV一般來說是指藉由非侵襲的介面給予病人正壓，進而改善病人的氧合及通氣(oxygenation and ventialtion)。正壓給予的方式有兩種: CPAP(Continuous positive airway pressure) BiPAP(Bilevel positive airway pressure)，他們皆屬於NIV。
臨床上很常用NIV當作治療COPD AE(Chronic obstructive pulmonary disease acute exacerbation)、心源性肺水腫(Cardiogenic pulmonary edema)的首選工具。
但是治療結果真的是好壞參半，使用時機不當或病人選擇不當反而會有很高的插管風險(Intubation rate)及死亡風險(mortality rate)。
不管是不是身為RT，你有沒有曾經想過，什麼時候該停止NIV的治療？或著當初這病人根本不該on BiPAP應該直接插管？除了常用的插管的criteria：pH<7.25、apnea、GCS <8、severe refractory oxygen problem等等。這問題我是有想過啦，而且很多次，尤其是瘋狂接到電話說病人們要on Bipap因為很喘的大半夜，沒有抽ABG，問個原因還會被打斷的時候。或著DNR病人看似沒有目的的使用BiPAP好多天的時候。各家醫院都有各自的protocal？，雖然大同小異，但很是不一樣。
反正最近看了篇Respiratory Care的文章蠻有趣的，關於NIV在病人選擇 (Patient selection) 的重要性，以及與NIV 治療失敗有關的危險因子。
內容統整三個臨床指南包含：Canadian Critical Care Trials Group, American Thoracic Society 以及 European Respiratory Society 的成人NIV使用時機。
其中對於De novo respiratory failure使用NIV治療，有兩個guideline是沒有給予建議(American Thoracic Society 跟 European Respiratory Society)，可能是因為證據不足。雖然資料很少，但大部分的文獻都說De novo respiratory failure 有很高的機率會是NIV治療失敗 (high risk of NIV failing)。
De novo Respiratory Failure：
De novo呼吸衰竭，被定義為過去沒有慢性呼吸疾病或心衰竭，但突然出現急性呼吸衰竭的症狀(P/F ≤ 200 mmHg, RR>30 bpm)，大部分為低血氧性呼吸衰竭，會伴隨sepsis, atelectasis, pneumonia。
本篇的NIV是指除了HFNC(High flow nasla cannula)的非侵襲性正壓呼通氣。而由於證據有限，NIV也不像HFNC很明確的可以用ROX index預測治療狀況，沒有那些明確的數字對我來說真的很困擾。
✍︎ 對ROX index有興趣的可以看之前寫的：[RT 豆 ✑ 氧氣治療]：ROX index 評估 HFNC成效
這篇文章統整了其他文獻，整合出與NIV治療失敗、死亡率呈正相關的影響因子。這一切都是環環相扣的，NIV治療失敗，耽誤了插管時機，疾病沒有控制進而惡化進而提升了死亡率。又就是說及早發現、及早治療，此路不通趕快繞道。就像是如果是以結婚為終點，遇到觀念不適合的人早點分手找下一個，不要拖下去一樣。
預測NIV治療失敗可以看什麼？Cutoff points？
文中提到了 P/F raito、tidal volume、severity scores、HACOR score。
✒︎ PaO2/FiO2 (P/F) raito：
許多文獻指出在使用NIV治療前或使用1小時後，P/F raito <150 mmHg，可以說NIV治療終將失敗。此外甚至還有一些文章說P/F raito <200 mmHg又已經有很高的相關性了。
✒︎ 潮氣容積(Tidal volume, Vt)：
有其研究指出如果病人在使用NIV時吐氣Vt > 9.5 ml/kg/IBW時與NIV治療失敗有很大的關係(敏感性82%，特異性87%)。也有研究說on 上NIV後1小時若吐氣Vt > 9 ml/kg/IBW時需要及時插管。
這邊文章也有提到使用潮氣容積預測NIV的治療，還需要做更多前瞻性的研究才行。因為其他會影響的因子太多了：面罩漏氣量(leak)、吐氣的潮氣容積是否精準，像是單管NIV通氣(single-limb circuit)與雙管NIV(dual-limb circuit)通氣的吐氣重氣容積的差別(單管NIV計算病人吐氣Vt 較不精準)。
︎︎✒︎ Severity Scores：
常用的有Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II)、Sequential Organ Failure Assessment score (SOFA)、 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score (APACHE II)。分數越高，預後越差。這些嚴重程度評分經過多方的測試，不僅可以預測 NIV 治療是否失敗，還可以預測死亡率。SAPS II ≥ 35, SOFA ≥ 7 與NIV 治療失敗呈正相關，當SAPS II > 47, SOFA ≥ 12則死亡率很高。
✒︎ 另外一個分數是 HACOR score
在使用NIV 治療 後1 小時 HACOR 評分>5，則預測 NIV 失敗的準確性為 81.8% (驗證後 86%)。同樣的當NIV 治療後1小時HACOR 評分>5時，病人的死亡率為65.2% (HACOR 評分≤ 5的則為21.6%)。
HACOR score: 一個使用心率(Heart rate)、酸中毒(acidosis)、意識(consciousness)、氧合(oxygenation)和 呼吸次數(respiratory rate)的綜合評分。好像是一個很新的評分系統，在2017年由Duan J等人提出。目前能準確預測NIV治療失敗風險。蠻酷的。
話說回來，NIV的臨床指南坊間上真的很少，所以當初才會這樣找資料，所以翻到了這一篇，之後還會繼續翻。當然文中還有其他的討論跟建議，也有提到HFNC。雖然裡面很多建議證據不足，但都很值得參考或後續討論，有興趣的人自己去看看這一篇文章吧。
Key Point:
☁︎ proper patient selection with close monitoring is key to the success of noninvasive ventilation. 不要錯失了適當治療時機，用在對的地方NIV還是非常棒的 (COPD AE, cardiogenic pulmonary edema)。
☁︎ HACOR score蠻酷的，可能因為才疏學淺，之前都沒有聽過這個東西。
☁︎ NIV failing: P/F raito <150–200 mmgH, HACOR score >5, SAPS II ≥ 35, SOFA ≥ 7
Reference:
- Thomas Piraino. Noninvasive Respiratory Support in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. Respiratory Care Jun 2019, 64 (6) 638–646
- Duan J, Han X, Bai L, et al. Assessment of heart rate, acidosis, consciousness, oxygenation, and respiratory rate to predict noninvasive ventilation failure in hypoxemic patients. Intensive Care Med. 2017; 43(2): 192–199.
