[RT 豆 ✑ 胚頗]：那些叩V phenotypes的治療
分享之前看到有關COVID-19 pneumonia phenotypes的文章，這篇文章說COVID-19造成的肺炎儘管在大多情況是符合ARDS的柏林定義(Berlin definition)，但跟典型ARDS不一樣的是，這些因嚴重低血氧的肺炎患者的肺部順應性(pulmonary compliance)是接近正常數值的，並不像典型ARDS病人有很低的肺部順應性。
他們觀察同為SARS-CoV-2感染肺炎的患者，依臨床治療表現的不同：像是病人喘與不喘、對一氧化氮(nitric oxide)治療的反應、是否造成高碳酸血症及對於prone position的反應，將病人區分為兩群：Type L 跟Type H。
Type L 是指肺部屬低彈性(low elastance, high compliance)，低V/Q跟較低的lung weight，這類病人不適合RM (recruitment maneuver)因為low recruitability。而另一群Type H的病人有高的肺彈性(high elastance, low compliance)，V/Q表現為R to L shunt、高的lung weight跟high recruitability.
學者假設病毒感染造成肋膜下間質性水腫、血管收縮造成嚴重低血氧(在正常狀況下，病人出現低血氧時，為經由增加每分鐘通氣量來代償，除呼吸次數增加之外，潮氣容積(tidal volume)也會明顯上升(15–20ml/kg)，但是在這一類Type L的病人中，接近正常的肺順應性解釋了病人不喘、通氣量足夠，PaCO2也不會因為ventilation增加而下降)。
文章說，Type L的病人會持續上述表徵一段時間，然後不是變好就是變壞。疾病發展的關鍵可以透過觀察病人的呼吸型態，像是病人吸氣為了要增加潮氣容積(tidal volume)時intrathoracic pressure的改變，伴隨著發炎反應，可能漸漸出現interstitial pulmonary edema，有學者將這樣的反應稱為病人自發性肺損傷(patient self-inflicted lung injury, P-SILI)，讀到這裡，我有點霧煞煞，但我們知道當間質性肺水腫出現時，病人的肺部質量會增加(increase lung weight)、肺塌陷(atelectasis)症狀出現，compliance下降、相同通氣壓力下潮氣容積下降。病人出現明顯呼吸費力、做功增加的呼吸型態。這就是文章中描述COVID-19 病人從Type L轉變成 Type H的過程。但另一方面，也有可能是PPV(positive pressure ventilation)造成的肺損傷。
文章說，有20–30%的Type H病人完全符合ARDS的criteria，像是低血氧、雙側肺浸潤、肺部順應性下降、有做RM的淺力。
最後文章提出了5個對於呼吸治療的處置建議：
1. Oxygen:
第一時間使用氧氣，增加FiO2解決缺氧症狀。對Type L病人反應較好。
2. NIV的使用：
當Type L病人開始出現喘、呼吸做功增加時，可以考慮NIV(noninvasive ventilation)的介入，NIV像是BiPAP (Bilevel positive airway pressure), HFNC(high-flow nasal cannula)或CPAP(continuous positive airway pressure)，但若要使用NIV要思考病毒的傳播途徑，因為NIV不像是侵入型呼吸器為close loop，會有aerosol droplet的疑慮，所以若病人在負壓單人室、醫護人員有足夠的PPE之下，NIV也是可以使用的。之後要觀察病人呼吸型態，可以利用經食道壓力球測量肺部吸氣時壓力變化，這邊有說觀察CVP(central venous pressure)的波動，但我不知道哈哈。
如果是Type L插管的病人，可以用P0.1觀查病人吸氣壓力的變化。再來是high PEEP的使用，對於compliance 好的病人，增加PEEP以改善氧合的策略可能對於病人血液動力學的影響比較大。最後是要思考，大家常說的NIV的介入是否為延遲插管(delay intubation)的時機。
3. 插管時機：
inspiratory pleural pressures的改變可能反映從Type L轉變成Type H，若有使用食道壓力監測，壓力變化逐漸增加超過15 cmH2O時可能要儘速插管。
4. Mechanical Ventilation:
插管後，Type L的病人可以不需要使用low-tidal volume ventilation strategy，文章建議Vt >6, 8–9mL/kg是可以的，畢竟病人的compliance夠好，不太需要使用lung protective ventilation預防呼吸器造成的肺損傷。PEEP就設定在5–8，不需要太高會影響血液動力學。這邊提到，prone position是當救急使用，因為效果太好？！最後是要密切觀察病人呼吸系統變化: 肺順應性的變化。
5. 當病人進化成Type H時，就可以使用ARDS的治療方法，high PEEP, prone position或甚至ECMO。
☞ ARDS通氣策略是LTTV(low tidal volume ventilation)，大致是說，一開始設定 Vt 8ml/kg/IBW，然後逐漸下調至6ml/kg/IBW，RR設定大約追上病人喘的速度但不超過35bpm，然後再依照病人ABG結果跟Pplat調整設定。Pplat目標是< 30 cmH2O，所以當病人在6ml/kg 下Pplat>30，可以再逐步下調 Vt最低到4 ml/kg；若病人在low Vt(<6ml/kg)時 Pplat<25，就要漸漸增加潮氣容積。調整Vt讓Pplat維持在25–30 cmH2O之間。
所以本篇最後建議，同為COVID-19感染造成肺炎的病人，因為phenotype的不同，處置的介入也會不太一樣，建議透過chest CT 可以幫助判別病人是屬於哪一種type。
Reference:
Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P, Busana M, Romitti F, Brazzi L, Camporota L. 2020. COVID-19 Pneumonia: Different Respiratory Treatments for Different Phenotypes? Intensive Care Med;46(6):1099–1102.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7154064/
