[RT 豆 ✑新生兒疾病]：胎糞吸入
2020下半年的幾個月庸庸碌碌的在新生兒加護病房(neonate intensive care unit, NICU)、小兒加護病房(pediatric intensive care unit, PICU) 打轉。
到美國小兒世界之前，我其實非常害怕進NICU或PICU，可能以前在台灣實習的經驗以及工作後都在跟大病人博感情，會害怕跟小病人互動，尤其早產兒。覺得他們很脆弱。
這次很幸運在level 4的NICU實習，接觸到了超爆多小小孩，600g起跳。有早產的雙胞胎，還有其他高風險分娩(high risk labor)。每天都很忙碌。
Level 4 NICU的定義是: a NICU can care for babies as young as 22 to 24 weeks gestational age. The term “micro-preemies” is used to describe babies born between 22 and 26 weeks of gestation or smaller than 1 pound 13 ounces.
在美國NICU的RT只要是高風險分娩(high risk labor)都必須隨侍在側，小朋友一出生後，與護理師合作，一連串的刺激(stimulation)、穩定新生兒(stabilize the newborn)、評估APGAR Score，給予適當的氧療……等等。(有點忘記台灣RT需不需要跑產房？可能也要？每家醫院不一樣？)
這一篇是之前期末個案報告，想說來寫個簡單版的文字總結。算是紀念自己勇敢撐過NICU的那幾個月，也扎扎實實地參與了這孩子剛出生的13天。
文筆差請見諒。
胎便吸入(Meconium aspiration syndrome, MAS)
胎糞是什麼？
胎糞(Meconium)是小孩自己的糞便，由水份、胎毛、脫落細胞、羊水、酶(enzyme)、膽色素所組成的。坊間對胎糞的誤會是以為來自母體、很髒。但其實胎糞是無菌的，很黏、深綠色的代謝物存在胎兒而腸道內。大部分嬰兒都是在出生後才會排出胎糞(Meconium passage)。
而在子宮內，胎兒排便是需要強大的腸蠕動以及肛門括約肌放鬆。胎糞吸入(Meconium Aspiration Syndrome, MAS)常會出現在超過妊娠週數(post-term) 、或部份足月產的嬰兒。當胎兒在子宮內有壓力(stress)或缺氧(hypoxia)時：
．cord or head compression (臍帶、頭部的擠壓)
．prolong labor exhausted O2 reserved (生產時間過長，氧氣耗盡)
刺激迷走神經(Vagus N.)，使腸蠕動(peristalsis)增加、肛門括約肌放鬆(anal sphincter relax)，使胎糞排出。這時候的嬰兒也會因為缺氧或壓力有深呼吸的動作(gasping respiration)，將充斥在羊水中的黏稠胎便吸入肺部裡面，或是將上呼吸道的胎便吸入更深的肺部。
胎糞吸入的危險：
雖然前面說胎糞在子宮裡是無菌的，但當胎兒吸入時還是會刺激肺部的發炎反應，再加上他是外物(Foreign body)也會使呼吸道阻塞。
異物吸入(Foreign Body aspiration):
．Stimulate inflammation cytokines release (刺激發炎反應)
．Airway obstruction (呼吸道阻塞)
．Air trapping (肺部空氣滯積)
．Enzymes may break down surfactant (胎糞中的酵素會分解肺泡內的表面張力素)
嚴重的MAS除了造成部分呼吸道阻塞、肺泡不均勻通氣(Alveolar heterogeneous ventilated)、肺炎之外，甚至還會因爲Ball-valve effect 讓肺裡滯留的空氣釀成氣胸(Pneumothorax)。
Ball-valve effect：(球閥現象？不知道中文要怎麼翻)
當顆粒狀的東西阻擋在呼吸道內，吸氣時氣道擴張，氣體可以繞過阻塞物進入肺部。但當吐氣時氣道收縮，肺泡內的氣體無法離開，甚至會被分流到其他肺泡造成該肺泡過度充氣而破掉。
其實看起來小小的胎糞，吸入是可以造成嬰兒一連串的致命危險。就算一開始就胎便抽吸裝置(Mecomium Aspirator device)抽吸胎糞，黏稠的它真的很難抽乾淨，必要時需要反覆的插管、抽吸。看起來也是很煎熬啊。
輕微MAS觀察就可以了，但嚴重的話會需要更多高階的治療像是吸入一氧化氮(iNO), 高頻震盪呼吸器(HFOV)，甚至到葉克膜(ECMO)。
(接下來是個案簡述流水帳，會有沒翻譯的醫學英文請見諒，沒興趣的可以直接跳過，掰餔～)
病人的生母是一位19歲的媽媽。因為腹痛，被母親帶來急診室。檢查發現她已經懷孕了，而且要生產了。當下這19歲的女孩否認：「我沒有懷孕！我只是吃很多，變胖了。」他的媽媽在旁邊一臉錯愕：「我也以為他只是變胖了。」沒多久，女孩就進產房自然生了。
在女孩的否認之下，可以推測整整10個月的孕期沒有控制生活、沒有產檢。小孩也不知道幾周齡，推測>37週。好險，寶寶出來還算四肢健全，3530g。
但羊水有胎便染色、寶寶臍繞頸一圈，APGAR Score 1min 7, 5 min 8。口鼻抽吸有很多黏稠的胎便，寶寶在刺激之後有哭，但是沒辦法維持血氧。先放上Bubble CPAP 60%轉送到加護病房。
準備插管的過程之中，小孩開始出現呼吸窘迫現象(intercostal, subcostal and substernal retraction)、grunting。氧氣上調到80%。同時也照了一張CXR:
破了。兩邊都破了，雙側氣胸。
插管後接上呼吸器(PC-SIMV +PS)，小小的胸放了2根胸管。原本ABG呼吸酸的，接上呼吸器還是沒洗出多少CO2，ABG還是酸，PaO2 61而已，OI算起來接近20 (19.67)。於是打算換上 HFOV跟iNO。
可憐的小孩，出生的幾個小時就這麼忙碌。還好，第一天，換上高頻震盪呼吸器後有比較穩定。
持續到第四天脫離HFOV，換到HFJV，FiO2也wean到66%。第6天換回一般的呼吸器。第11天脫離iNO，第12天拔管換成HFNC。
這時候覺得，原來OI (oxygen index)這麼好用，上課的時候只因為考試會考所以記起來，沒想到實習沒多久就立馬用上。當下超緊急，住院醫師急到直接問我：what do you think?
我？！：I am just an intern. But according to the OI and his air leak syndrome, ABG is still acidosis, meaning CMV is not working. We should try HFOV and iNO for non-stable oxygenation.
沒想到13天後，這強壯的小弟弟變得活力滿滿，也長得很好。小媽媽也慢慢接受了這個新生命。
以下是當初Case report的小節錄。
References:
Walsh, B. K. (2019). Neonatal and pediatric respiratory care. Elsevier.
Lin HC, Wu SY, Wu JM and Yeh TF. 2008. Meconium Aspiration Syndrome: Experiences in Taiwan. Journal of Perinatology. 28, S43-S48. doi:10.1038/jp.2008.157
Natarajan CK, Sankar MJ, Jain K, Agarwal R and Paul VK. 2016. Surfactant therapy and antibiotics in neonates with meconium aspiration syndrome: a systematic review and meta-analysis. Journal of Perinatology. 36, S48-S53.
Chettri S, Bhat VB and Adhisivam B. 2016. Current Concepts in the Management of Meconium Aspiration Syndrome. Indian J Pediatr. 83(10):1125–1130.
Hao LX, Wang F. 2019. Effectiveness of high-frequency oscillatory ventilation for the treatment of neonatal meconium aspiration syndrome. Medicine (Baltimore) Oct;98(43):e17622.
Ward MC, Sinn JKH. 2003. Steroid therapy for meconium aspiration syndrome in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Art. No.: CD003485.
