[RT 豆 ✑ECLS]: 撤除
Bridge to Decision or Bridge to Nowhere
體外生命支持 Extracorporeal life support (ECLS)，是包括一系列體外模式(Extracorporeal modalities)，可提供氧合 (Oxygenation)、二氧化碳移除(CO2 removal) 及體循環支持(Circulatory support)。ECLS 包含ECMO及ECCO2R，而其中常聽見的是ECMO。
葉克膜 (Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO)，又稱體外膜氧合、體外循環膜維生系統，aka 葉醫師。以機械循環的形式，利用幫浦 (Pump) 將病人的血液從靜脈引出，經過半透膜 (Gas exchange device)對血液進行氣體交換 (增加氧合、移除二氧化碳)，再將血液輸回病人的靜脈(VV-ECMO)或動脈(VA-ECMO)內。簡單來說，就是用機器來取代人體的心、肺，支持病人的心臟及肺臟功能。這一種維生系統，得以讓重症急性、可逆 (Reversible) 之衰竭的心臟、肺臟暫時 (Temporary) 休息，得以治癒 (Heal)及復原 (Recover)。休息的時間依病人狀況有所差異，從數天、數週或數月的時間都有可能。換句話說，這樣的技術是在幫臟器搶時間。簡單點，是幫生命換時間，像是一座橋一樣，引領著衰竭的心、肺等到合適的心室輔助或臟器移植或復原。
文鄒鄒的解釋含了許多關鍵字：暫時 (Temporary)、可逆 (Reversible)、治癒 (Heal)及復原 (Recover)。但不能保證存活。
Bridge to Decision or Bridge to Nowhere
裝上ECMO然後呢？目的地是哪裡？這是所有ECMO病人都會遇到的問題。
要跨越山間小溪還是湍急又寬廣的河口？橋有長有短。有的時後幸運點放上一根木條就過了小河 (移植、心室輔助)。但有的時候滂薄的河水還是會淹上看似堅固的跨河大橋、又或著起了霧，看不清這座橋的目的地到底是哪裡。通常在橋上的時間越長，風險越大，越容易迷失方向、越接近死亡。
當這條橋越來越看不見目的地時、當這條橋不再安全了、當葉克膜不再對病人有幫助，或甚至對病人開始有傷害的時候，這曾經的搶時間已經變成延長死亡時，「撤除」會是病人臨終前最大的議題及決定。這涵括了複雜的倫理問題、涉及病人本身、家屬、醫療團隊、醫療資源等。通常都會需要坐下開一個沈重的家庭會議，甚至有時是病人自己的決定。
10/8/23 一個風和日麗的週日上午，沒有人知道原來上午的那個笑容會是他最後一個微笑。
「K先生，早安，我是你天的ECMO Specialist，你昨天有好好休息嗎？」我一如往常的問候。
「一如往常，不好睡，沒有休息到」他苦笑搖搖頭，氣切漏著氣他用盡力氣用唇語說。
「我很抱歉你昨晚沒有休息到，但這裡是加護病房，我懂有太多的聲音影響你休息，如果今天你任何時候想不被打擾可以跟我們說，好嗎？」我說。
他微微笑，點了個頭，用唇語說謝謝。
「但他今天狀態比昨天好，我希望今天是很好的一天。待會查房跟我說，我也會一如往常參加喔！」家屬笑著說。
「K先生是換肺後出現排斥反應，嚴重併發症後又裝上VV-ECMO，希望可以等到再一次的移植。這是當初on ECMO的計畫。」查房時病人的主治醫師說。
「但這幾天病人陸續出現多重器官衰竭現象、出血，已經不符合可接受器官移植的合適人選了。」移植團隊說。
「所以我們要重新討論一下治療計畫及目的 (Plan of care and goal of care)，ECMO是不是不再適合他了，病人很清醒，要跟他好好解釋，還有他的妻子跟兒子……..」
好幾小時的會議、溝通 除了ICU醫療團隊、移植團隊之外，還有Palliative care、Spiritual Care。
會議後病房裡是他們家人團聚的時光，雖門窗緊閉不被打擾，門外卻可以強烈的感受到笑聲與淚水。
「他們準備好的時候我會跟你說。」護理師跟我說。
「好。」我說。
當那些曾經的希望不再是計畫的時候。當初預估的時間變得什麼也不是了。一個生命可以流逝得很快。
慢慢地關掉 Sweep，一步一步的下調 ECMO 的流速，然後用止血鉗夾住溫熱的 ECMO 管路。過程中可以發現病人逐漸出現呼吸窘迫現象，同時護理師也給予適當的止痛藥讓病人免於痛苦。
「他現在已經沒有 ECMO 支持了」我低聲地跟家屬說。沒有關掉機器，因為不想要機器的警報聲破壞了病房裡的安詳寧靜。
如果能選擇，你會選擇怎麼樣的死亡？
放完長假回來上班的第三天。 照顧兩床我不熟悉的葉克膜病人是我今天的工作。原本焦慮的心情瞬間平靜了下來。其實這是我第一次撤除ECMO，但也是他們第一次面對死亡。原本以為跟臨終拔管一樣，生命在醫院裡走到盡頭撤除維生設備一樣，我以為我做好心理準備了。
但看似平靜的湖面風浪越來越大，他當天早上的微笑跟氣音逐漸在腦還中浮現。
當天晚上他出現在我的夢中跟世界道別。
RIP Mr. K.
