[RT 豆 ✑美國醫院實習 ]：COVID-19 case study (Multifocal Pneumonia)
穿脫隔離衣之餘，資料還是要搜集。實習之餘，該寫的作業還是要寫。
作業寫得蠻有心得的，想說可以分享。但不知道把case放在這妥不妥，但沒有病人個資的問題，也將不透露醫院名稱。
Case study: COVID-19 multifocal pneumonia。
前面還是會簡單介紹背景啦。
COVID-19 新型冠狀病毒自2019年中國武漢傳出，迅速造成遍佈全球的大流行病。經霍爾普金斯醫院統計顯示，至2021 四月，美國已累積有超過三千一百萬的病例，累積五百萬人的死亡。
COVID-19, as know as severe acute respiratory syndrome coronavirus 2. It happened at the end of 2019, Wuhan, China. It rapidly spread around the world that causes a global pandemic. According to the JHH(Johns Hopkins Hospital), currently accumulated more than 143 million cases and cause more than 3 million death around the world.
這經由空氣傳播的RNA病毒，目前因為快速的變異造成感染傳播速度加快(目前還沒看到變異株加重疾病惡化)。感染者中有33%屬於有症狀感染(asymptomatic)，其他則為無症狀感染。
危險因子(risk factor)包含: 年齡(age)、共病症(comorbidity)。
目前統計有87%的感染者介於30–79歲之間，且年長者有較高的死亡率。而孩童大多屬無症狀感染者(asymptomatic infection)，就算有症狀也是屬於輕症(mild disease)。其中心血管疾病、糖尿病、慢性肺阻塞疾病(COPD)、抽煙、癌症、肥胖者是與重症感染及死亡最有相關的共病症。
在暴露新冠狀病毒後的14天為潛伏期，最常見的症狀包含：咳嗽(50%)、發燒(43%)、肌肉痛(36%)、頭痛(34%)，其他症狀有：喘、喉嚨痛、腹瀉、嘔吐、失去嗅覺及味覺。
依照疾病臨床表徵可將感染的嚴重程度分為：輕症(81%)、嚴重(14%)，而大約有 5% 病情發展為呼吸衰竭、休克、多重器官衰竭，歸類為重症感染者，。
COVID-19 is airborne transmission virus. Also, it is an RNA virus which means it is easy to mutate and has the potential to increase its transmissibility. Risk factors include age and comorbidity. Older age, and comorbidities like COPD, cardiac disease, obesity are related to high mortality rate. Cough, fever, myalgia, and headache are the most commonly reported symptoms. Patients can be differentiated into mild, severe, critical, according to the severity of clinical features.
感染後常見的併發症有：呼吸衰竭、心衰竭、休克、血栓栓篩等。
在嚴重的感染者中，急性呼吸窘迫症候群(acute respiratory distress syndrome, ARDS) 為最主要的併發症。
就如以下的個案。
At the acute course of symptomatic COVID infection. Multiple complication may occurs , including respiratory failure, cardiac failure or thrombosis. And ARDS is the major complication in severe COVID-19 patients and it can happend shortly after the onset of dyspnea. Just like my case.
個案為一位48歲，西班牙裔女性，有糖尿病及氣喘病史。主訴為呼吸喘及胸痛。病人陳述三天前因為同樣因素到外院就醫，且出現症狀(咳嗽、無力、喘)後的隔天被測為陽性，但在外院因為症狀不屬重症未收住院並開了Azithromycin及類固醇回家治療。本次因為症狀更嚴重，喘不過氣來到急診。
住院評估：疲倦無力、輕微呼吸窘迫、喘(RR>38, SpO2 87% on RA)
急診Vitals: BP 161/79, HR 109 bpm, BT 99.2℉, SpO2 92%(NC 3LPM).
身體評估：呼吸窘迫、呼吸音Bil bases diminished。(其他略, ROS略)
ER Lab data: CRP: 147.1, Lactate: 347, D-Dimer: 1539, Glu: 308, COVID-19: (+)(其他正常、略)。
A 48 yr old Hispanic, Female, Hx of DM, Asthma with chief complaint: SOB and chest pain.She presented to our ER for worsening SOB for 3 days after failed outside hospital treatment w/ anti and steroids. She stated she had test COVID-19 positive on a day after she had symptom with cough, fatigue and SOB. Admission assessment at the ER, she was fatigue, rep distress, w/ RR 38 Sat 87% on RA. Vitals: elevated blood pressure, and HR. Mild grade fever, dyspnea, and Sat 92% on 3L of NC. IBW:65.2kg. She had no allergy, and positive for family history including H/T, DM and hyperlipidemia. She is a non-smoker, no alcohol and drug used.
急診CXR: 瀰漫性肺實質病變(diffuse pulmonary parenchymal opacities)，與上一張外院CXR間隔約一週。
First day CXR in ER: Interval development diffuse pulmonary parenchymal opacities consistent w/ diffuse inflammation and consistent w/ COVID-19 disease.
因 r/o PN, pul emboli，安排了chest CT 跟胸腔超音波檢查結果如下：
No pulmonary embolism evident. Extensive multifocal GGO and consolidative parenchymal opacity throughout the bilateral lungs, consistent w/ known diagnosis of COVID-19 multilobar pneumonia.
Thoracic Ultrasound: B-line (+), maybe COVID-19 pneumonia versus fluid overload.
病人入院後就開始給予COVID-19 specific therapy: Dexamethasone (DECADRON), Remdesivir (VEKLURY)以及Baricitinib (OLUMIANT)。
Dexamethasone is recommended for severely ill patients with COVID-19 who are on supplemental oxygen or ventilatory support.
Remdesivir — is a novel nucleotide analog that could inhibit the COVID virus activities.
Baricitinib: a Janus kinase inhibitor used for the treatment of rheumatoid arthritis. In addition to immunomodulatory effects, it is thought to have potential of antiviral effects through interference in viral entry.
其他像抗生素、插管後的鎮靜等都有給，這邊先跳過。這個病人沒有給flolan持續吸入，因為P/F 還不夠低。
以下會著重在呼吸治療部分做討論，病人的住院過程：第一天從一開始進急診Room Air SpO2 87%後給予低流量氧氣治療(氧氣鼻導管 NC 2–3 LPM)以維持血氧在92–94%，但直至晚上後，病情惡化，必須換OxyMask 15LPM才有辦法維持血氧>94 -96％。
Note: OxyMask 15LPM 依照病人呼吸的速度與深度，大概可以提供60–90％的氧氣濃度。 Read more: ✍︎ [RT 豆 ✑ 氧氣治療]：你有聽過OxyMask嗎？
第二天OxyMask 15LPM 撐不住，沒辦法維持血氧>90%且病人逐漸增加呼吸做功(low-flow sys. fail)，換上高流量鼻導管(High Flow Nasal Cannula) 40L, 80% FiO2維持病人血氧>90%後轉送ICU治療。
這時候有請病人試著趴著會比較舒適(self pronning)，病人俯臥後的確血氧有到95–96%，病人也說趴著卡舒適。當下CXR如下：兩邊白掉(bilateral near complete opacification)
第三天，HFNC 開到最高100% 50LPM也撐不住，但看紀錄是換上了非侵襲性呼吸器(NIV, Bipap)，這點後面會討論延後插管的可能，當下我想可能是當班醫師覺得是atelectasis(塌陷)想加一點正壓把肺打開吧，whatever，但隔天我接班一早病人的CXR(下圖左)更白了，交完班當下就決定插管。醫師、我(RTS)、RT、RN(護理師)，四人在HEPA filter room 全副武裝插管(這之後可以再寫一篇分享細節)，反正COVID-19插管就是要快狠準，也要避免不必要的暴露。插管後的CXR(下圖右)，雖然雙側還是有opacification，但改善許多且肺馬上打開了。
插完管後的呼吸器設定：AC/VC + AutoFlow, Vt 380ml(5.8ml/kg/IBW), RR 26, PEEP 16, FiO2 調降到70%。插管後30min f/u ABG還可以，繼續觀察。
跟醫師討論後就是以先以ARDSnet protocol方向設定呼吸器，設tidal volume 4 –6ml/kg/IBW, 以維持Pplat < 27cmH2O, optimal high PEEP 維持氧合避免高濃度的氧氣使用，及較高的RR維持ventilation。
之後幾天就是看ABG每天調整呼吸器(FiO2, PEEP, RR等等)。
直至入院後第13天，病人狀況改善，呼吸器設定也逐漸下調至minimal setting，開始讓病人脫離鎮定劑做自主呼吸訓練(Spontaneous Breathing Trial)，這裡的SBT是 PSV 5/PEEP5 30分鐘。Weaning profile：MIP, VC, RSBI, cuff leak。
MIP(NIF), VC(CPAP), RSBI(CPAP) 都是用機器內建測量， cuff leak其實也是(調成VC/AC關掉 AF就可以比較準確地看漏氣量）。
歷經12天的插管，病人很順利的拔管了。也在拔管後的4天順利拿掉氧氣治療。左圖是拔管後第6天的CXR，看起來沒有原先在外院那張乾淨，但病人的appearance非常好。因此病人拔管後的呼吸治療計劃如下：有考量到病人有COVID-19共病症可能會影響預後：
1. Asthma control(介入氣喘衛教): 因為病人從來沒有正視自己的氣喘，教病人使用peak flowmeter，觀察自己氣喘的狀況，必要時使用resecue bronchodilator(albuterol)，及提供asthma care plan。
2. lung expansion therapy (肺擴張治療): 雖然病人目前不需要氧氣治療，但拔管後第6天的CXR並不完全clear，還是有一些opacification，考慮使用IS (incentive spirometer)教導病人深呼吸作肺擴張，且避免使用可能會產生產生氣膠粒子的設備：IPV，EzPAP等。
3. OT/PT肺部復健介入：擔心post-COVID multifucal pneumonia會造成reverce hypoxia、肺纖維化等永久性的傷害，肺部復健介入以改善病人生活品質。
對於病人這次入院的呼吸治療面評估：在HFNC使用18小時failure後並沒有馬上插管，而是換上非侵襲性正壓呼吸器(BiPAP)，而是在on BiPAP後13小時病人desaturation、CXR Bil near complete opacification後才插管。這裡有延遲插管的疑慮。
所以，當病人使用HFNC下，怎樣才是一個適當的插管時機？
ROX index (respiratory oxygenation index) 近期又被拿出來討論，original paper應該是在2016年開始探討用ROX index 來評估病人是否可以順利脫離HFNC治療 ，近期因為COVID-19又拿出來討論用ROX來評估插管時機。
當使用高流量鼻導管（HFNC）後第2、6、12小時測得的ROX ≥ 4.88，代表病人有較低的插管風險。(可以參考下面兩篇papere)
Validity of ROX index in prediction of risk of intubation in patients with COVID-19 pneumonia
“ROX is a simple noninvasive promising tool for predicting discontinuation of high-flow oxygen therapy and could be used in the assessment of progress and the risk of intubation in COVID-19 patients with pneumonia.”
An Index Combining Respiratory Rate and Oxygenation to Predict Outcome of Nasal High-Flow Therapy
“In patients with pneumonia with acute respiratory failure treated with HFNC, ROX is an index that can help identify those patients with low and those with high risk for intubation.”
ROX index其實是一個很簡單的公式：ROX = SpO2 / FiO2 / RR
在病人on上 HFNC 後的第2、6、12小時評估病人(SpO2、FiO2、RR)，計算ROX，越高的ROX，代表病人有越低的插管風險，可以持續使用HFNC治療。若ROX低於建議數值，則代表HFNC治療失敗，建議儘早插管治療。
目前的建議數值如下：第2小時評估ROX若< 2.85、第6小時ROX若< 3.47、第12小時< 3.85則建議插管。> 4.88代表可以繼續使用HFNC、病人插管風險低。
所以回朔一下這個case，在第6小時時，病人SpO2 93%、氧氣需求 80%、RR 32，計算出的ROX為3.6，高於建議的3.47，但小於 all time 的4.88，所以繼續使用HFNC觀察。在第12小時時SpO2 97%、RR 32、氧氣需求 100%，ROX 為3.3，小於建議的3.85，應立即插管治療。
雖然病人最後還是順利拔管、脫離氧氣治療順利出院，但儘早介入插管，或許可以縮短病人使用呼吸器的時間、改善預後。
最後就是一個小總結啦，這一篇有點長了。
治療COVID-19 multifical pneumonia的小結論：
- 適當的氧氣治療以維持血氧 90–96%。
- 抗病毒藥物的介入：COVID-19 specific therapy: Dexamethasone (DECADRON), Remdesivir (VEKLURY)以及Baricitinib (OLUMIANT)- 詳細可以參考UpToDate。
- NIV是可以使用的，雖然會有氣膠例子，但只要病人在負壓病房及醫護人員有適當的PPE還是可以使用。
- 當病人使用HFNC時，可以使用ROX index來評估插管時機，避免延誤插管。
- prone position: 確實可以改善氧合、V/Q mismatch。建議病人可以俯臥約16hr/day，每4小時變換姿勢(有點像自由式游泳左右交換的換氣姿勢)。當病人插管後需要pronning 一定是狀況很差(PF<150)的病人(High PEEP, High FiO2 需要paralyze)。 每3–4小時變換姿勢其實非常消耗醫療人力。轉轉床太貴，我們這裡是有志工壯漢pronning team(醫學相關科系學生／醫護人員)，每3–4小時把需要翻的病人，從第一床慢慢翻到最後一床。
- 善用ARDSnet protocol: 以潮氣容積4–6ml/kg/IBW通氣，維持Pplat <27cmH2O，再搭配FiO2/PEEP table。才可以好好的維持lumg protective ventilation，避免不必要的肺損傷。
這個case大概就先講到這裡，其實可以延伸超級多可以討論，之後就慢慢一個一個探討吧。喔對，現在UpToDate好像可以直接查COVID-19的治療資訊。
