[RT 豆 ✑ 氧氣治療]：LiLi CoCo的氧療設備

一學期又結束了，休息了幾天，終於要面對部落格了，來寫一點入門的氧氣治療(Oxygen therapy)好了。

之前身邊很多人都不知道什麼是呼吸治療師（這職類在醫院裡一般人的拾獲率超低，如果要用保可夢夠來比喻，大概是3D龍或夢幻等級？），大部分出現在重症單位(急診、加護病房)，操作呼吸器等等。經過一般解釋，一般民眾最容易理解的是氧氣治療，嘿啦，丟西嘻哩～酸素(台語)啦。

還沒進入呼吸治療洗禮之前，對氧氣(Oxygen)的認知停留在普化等級，1大氣壓下，空氣中的氧氣濃度是21％。氧氣鋼瓶可以提供100%的純氧。以及那些電視劇中灑狗血的醫療場景(之後會寫這個…職業病發作)哈。

氧氣其實是一種氣態的藥，當然它也跟一般所認知的藥一樣，適量就好，不可以過量。

話太多，要寫正題了。這篇大致會涵蓋以下內容：

1. 氧氣治療的目的是什麼？
2. 什麼時候需要氧氣治療？
3. 常見的氧療設備有哪些？差別在哪裡？

氧療的目的(General goal of oxygen therapy)：

1. 校正急性缺氧(correct acute hypoxemia)

2. 緩解因慢性缺氧所產生的症狀(decrease symptoms associated with chronic hypoxemia)

3. 降低心肺因缺氧的做功(decrease the workload hypoxemia imposes on the cardio pulmonary system)

什麼時候需要氧氣治療(indications):

1. 空氣下(room air): PaO2<60 mmHg, SaO2<90%; 或低於特定臨床情況的理想值(如COPD病人)。

2. 懷疑有低血氧的急性照護狀況下

3. 嚴重創傷(Severe trauma)

4. 急性心肌梗塞 (AMI，Acute Myocardial Infarction)

5. 術後麻醉短期治療

禁忌症？ 依照AARC guideline跟Egan’s，都表示沒有特殊的禁忌症。只有使用上要注意的地方，像是巴拉圭中毒(paraquat poisoning)的病人，使用bleomycin的病人。

常見的併發症：

1. 當FiO2≥ 50% 時，可能會出現吸收性肺塌陷(absorption atelectasis), 氧毒性(oxygen toxicity), 抑制纖毛運動(depression of ciliary)。

氧療設備？百百種，其實也還好：

氧療設備依照提供的流速(flow)不同，可以分為低流量(low-flow system)跟高流量(high-flow system)系統。系統的挑選會因為病人的呼吸型態不同而不同。

低流量系統(Low-flow system):

✒︎ ︎在Egan’s裡的定義是說：提供給病人呼吸道的氣流速是≤ 8L/min的氧療設備。
✒︎而在AARC guideline是指：當給予100%氧氣(FDO2 = 1.0)時，流速小於病人吸氣流速(inspiratory flow rate)的所有設備。

但兩者的定義都是在說，給予的氧氣濃度會因為病人的呼吸型態而有所變化。尤其當病人認真喘起來，inspiration flow遠大於氧療設備給予的氧氣流速時，空氣會沖淡給予的氧濃度。(FiO2 is not precise)

如上圖，虛線A是代表低流量系統，鋸齒狀的白線是指病人的呼吸，當病人吸氣的流速大於low flow device給予的量時，從缺的flow是由空氣來補償(粉紅色區域)。也就是說，剛RT給予病人5L/min 的Nasal cannula + bubble humidifier時，略估FiO2=40%，但這不代表病人的每一口呼吸都是精準的40%氧氣。只要任一口吸氣流速大於給予的5LPM，氧濃度就會<40%，但會是多少，不知道。這也是為什麼當RT給低流量氧氣設備時，紀錄永遠是寫開多少flow，而不是FiO2。

常見的低流量氧療設備：

1. Nasal Cannula (氧氣鼻導管)：
   是一般病房最常見的氧療設備。
   氧氣流速：0.5–6LPM，當流量≥4 LPM以上時要加潮濕瓶(Bubble humidifier)。
   氧氣濃度：22–44% (大約每增加1LPM，濃度+4%)
2. Simple Mask (一般氧氣面罩)：
   流速：5–10LPM；氧濃度：35–50%
   比起氧氣鼻導管，多了一個罩子較可以保留吸吐間沒被病人吸入的氧氣，要注意的是，流速一定要≥5LPM!!! 如果流速太小，面罩就會變成一個死腔(dead space)，暫存的不是氧氣，而是病人自己吐出來的CO2，過低且不合適的流速，會造成CO2 rebreathing。
   之前很常在病房的角落或急診發現病人帶著Simple mask 結果氧氣開3LPM。(驚驚
3. PRM, Partial rebreathing mask (部分再吸入型氧氣面罩)：
   流速：6–10LPM；氧濃度：40–70%
   PRM跟Simple mask的差別是多了一個氧氣儲存袋(reservoir bag)，可以更確保病人下一口呼吸時有穩定的氧濃度。
   AARC guideline建議：“Oxygen flow should always be supplied to maintain the reservoir bag at least 1/3 to 1/2 full on inspiration.” 在病人吸氣時，儲存袋還是要維持1/3或1/2的充氣，不可以完全塌掉。
4. NRM, Non-rebreathing mask(不再吸入型氧氣面罩)：
   流速：≥10LPM；氧濃度：60–80%
   NRM在臨床上第二常見的氧療設備，在low flow system中可以提供較高的氧氣濃度。它跟PRM一樣有一個儲存袋，有人也會把他們另分在resivoir system。
   NRM跟PRM的差別在：兩個單向閥(one-way valve)。吐氣閥(expiration valve)在面罩上，吸氣閥(inspiration valve)介於儲氣袋與面罩之間。當病人吸氣時，些微的負壓使吸氣閥打開，病人可以吸入大量儲存袋內高濃度的氧氣，吐氣閥單側關閉，使吸氣時還是會有部分空氣沖淡氧濃度。吐時，面罩吐氣閥打開，袋子前的吸氣閥關閉，讓病人吐出來的氣體不會混入儲氣袋內，經由吐氣孔排出。

我大學的時候一直搞不懂PRM跟NRM valve的差別，一直以為是面罩上的吐氣閥的差別，也因為懶惰也不想看原文書搞懂。但我現在認真看Egan’s知道了～
✒︎ 原則上PRM沒有valve。跟NRM對大差異是receiver bag前的那一個valve。

✒︎PRN可不可以裝吐氣valve? 這我找不到正確答案，但依原理來講應該是可以裝單側。吸氣時可以減少air的稀釋，但吐氣時flow出得慢，可能會造成receiver bag內會有較多病人呼出的氣體。(這可能要再找一些文獻，或再好好看課本 哈)

✒︎ NRM 臨床上大部分是2個valve。為了病人安全，兩個吐氣孔只蓋單側吐氣閥是為了病人安全。但Egan’s說，若要建立NRM 的close system(雙側吐氣閥)也不是不行，在close system下病人可以得到幾乎100%濃度的氧氣，但要注意的是：給予的流速要大於病人每分鐘通氣量(minute ventilation)，且在吸氣期維持儲存袋1/3的充氣，不可以完全塌掉。再者是危險性，當氧氣氣源停止時，沒有plan B(安全閥)，病人不能靠原本單側敞開的吐氣孔吸氣，有窒息的危險。所以為了安全，臨床上的NRM的valve只有2個而非3個。

5. Others: 其他臨床上不常見的低流量氧氣設備還有：Nasal catheter, Transtracheal catheter, Reservoir cannula. 不常見就不贅述了。自己去看egan’s CH41.

高流量系統(High-flow system)：

✒︎ ︎在Egan’s裡的定義是說：高流量設備應提供至少 60L/min的流速，至少是病人每分鐘通氣量(minute ventilation)的三倍。
✒︎而在AARC guideline是說，不管在高氧或低氧濃度下，設備提供的流速超出病人需求。(either high or low FiO2 at flowrates that exceed patient demand)

所以再看一次這張圖⇣： 高流量系統是虛線B，他提供的流速就穩穩地遠高於病人的inspiration flow，完全不受病人呼吸型態影響，因此提供的氧氣濃度是很穩定的，RT調FiO2是多少，病人就吸多少。

常見的高流量氧氣設備：

1. Air- entrainment Nebulizer：aka大型潮濕瓶(LVN, Large Volume Nebulizer)
   氧氣濃度：21–100% ，流速：input 10–15LPM
   它可以接很多介面(interface)，例如霧氣面罩(aerosol mask)，就是一般SVN吸藥的那種面罩，有兩個大洞，外接蛇行管(large bore tube)的那種。跟前面提到的Simple mask完全不一樣。也可以接氣切病人使用的氣切面罩(tracheostomy collar)，或任何人工氣道可接的T型管(T-piece)，還有面部創傷病人使用的face tent(我懶沒畫圖～嘻)。
2. Venturi mask：aka Air- entrainment Mask, AEM
   氧氣濃度：24–50%，流速：input varies
   最常見的Venturi mask會有很多像玩具的彩色塑膠單元(我真的不知道該怎麼稱呼它…..)，每一個單元代表不同氧氣濃度，而氧氣濃度不同下所提供的總流速也不一樣。(下一篇會多做解釋～)
   然後顏色跟氧氣濃度沒有絕對相關性。每個牌子會不一樣，之前有同學以為粉紅色就是50％，然後他拿到新的一組裡面完全沒有粉紅色而崩潰。
3. 高流量氧氣鼻導管(HFNC, High flow nasal cannula)
   egan’s上寫的流速是可以>50LPM, 濃度：35–90%
   但其實就是看你使用的HFNC設備。例如Vapotherm的氧氣range就是21%-100%，且成人flow range 是5–40LPM。 hum…有鑒於HFNC有點紅，之後可以為他再獨立寫一篇:)

然後前面兩個設備的原理其實很像，皆屬於Air- entrainment system，利用白努利原理提供多餘的氣流。下一篇會多做解釋～

在這裡～☞[RT 豆 ✑ 氧氣治療]：關於air-entrainment system

BTW有發現嗎？凡接蛇行管(large bore tube)的氧療設備都屬於高流量系統，說真的我大學的時候完全沒發現這一點。
還是其實老師有說，是我上課恍神了＠＠。
我是來美國的時候教授隨口說出我才恍然大悟 哈哈哈，雖然不是什麼發現新大陸，但感覺像是一個小冷知識呢。

References:

1. Egan’s fundamentals of respiratory care. 11th ed. (2017). Elsevier
2. AARC Clinical Practice Guideline. Oxygen Therapy for Adults in the Acute Care Facility. (2002). Respiratory Care. Vol. 47 №6